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第12号様式 （第９条関係）
年 月 日 いわき市長 様
所在地 申請者 代表者氏名 ○ 電話番号 資 金 借 入 の 理 由
借 入 金 で 行 う 事 業 の 概 要 資 金 計 画 借 入 先
借 入 金 額 円
借 入 期 間 年 月 日 から 年 月 日 まで
借 入 利 息 円
償 還 方 法
償 還 計 画 年次計画 財 源
担 保 物 件
基 本 財 産
土 地 所在地 地番 地目 地積
具体的な用途 建 物 所在地
家屋番号 種類 構造 床面積 具体的な用途
備考 次に掲げる書類を添付してください。
(１) 定款に定める手続を経たことを証する書類 (２) 財産目録
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この届出者欄には、住所及び氏名を記載の上、押印又は署名のいずれかを選択す
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縮尺は100分の１から3,000分の１とする。この場合において、ダム事業等であって起業地
If you have any questions concerning this assessment, wish to apply for exemption from, or reduction of, duties and taxes, or prefer customs duty assessment in accordance
更新 新許 許可 可申 申請 請書 書及 及び び 優 優良 良認 認定 定申 申請 請書 書提 提出
事業者名 所在地 代表者役職代表者氏名 本社代表電話番号 担当者所属・役職 担当者電話番号担当者ファクシミリ番号
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Ｄ号様式 再生可能エネルギー電力量認証申請書 Ｅ号様式 その他削減量に係る電力等の認証申請書 Ｇ号様式
